Integrierte Versorgung bei Diabetes

Nachhaltige Therapie für Patienten mit kompliziertem Krankheitsverlauf.

Um Diabetes-Patienten mit kompliziertem Krankheitsverlauf eine bessere, problemorientierte Versorgung anbieten zu können, haben AOK, BARMER, DAK, TK, BKK-Landesverband und die auf Stoffwechselerkrankungen spezialisierte m&i-Fachklinik Bad Heilbrunn einen innovativen Integrierten Versorgungsvertrag geschlossen. Ziel des sektorenübergreifenden Behandlungsangebotes unter Einbindung von ambulanten Diabetes-Schwerpunktpraxen ist es, bei diesen Patienten eine Wende der kritischen Gesundheitslage einzuleiten und wiederkehrende akutstationäre Aufenthalte zu vermeiden.

Trotz aller Fortschritte bei der Versorgung von Diabetes-Patienten bleibt die Gesundheitslage mancher Betroffener problematisch. Auch nach Ausnutzung aller Stufen der ambulanten Versorgungskette, also nach Einbeziehung der Schwerpunktpraxis und weiterer Fachärzte, weisen viele Betroffene Defizite in den Bereichen Stoffwechselkontrolle, Körpergewicht und Ernährung, krankheitsbezogene Alltagsbewältigung und Fußpflege auf. Das führt oft zu einer hohen Gefährdung der Augen, der Nieren, zu einem erhöhten Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko sowie zu einer hohen Amputations-Rate - diabetesbezogene Akut- und Spätkomplikationen, die durch eine individuell angepasste Versorgung unter Einbeziehung gezielter stationärer Therapiemaßnahmen verhindert werden können.

Das vorliegende integrierte Versorgungskonzept greift die bekannten Schwachpunkte auf und unterstützt eine frühzeitige und hochqualifizierte Behandlung speziell von Patienten mit zu erwartenden Komplikationen, bei denen die ambulanten Möglichkeiten ausgeschöpft sind. Die den Patienten betreuende Schwerpunktpraxis wird in die Entwicklung eines langfristig angelegten Versorgungsplanes einbezogen.

Teilnehmen am Versorgungsvertrag können ausschließlich Patienten (Versicherte der AOK, BARMER, DAK, TK, BKK), die noch nicht oder nicht mehr berufstätig sind, also Kinder, Jugendliche und Rentner. Für Berufstätige sind nach wie vor die Rentenversicherungsträger zuständig. Die betreuende Diabetes-Schwerpunktpraxis stellt bei gegebener Indikation einen einfachen Antrag auf stationäre Behandlung in der Fachklinik Bad Heilbrunn. Die Teilnahme des Versicherten ist freiwillig und erfolgt durch Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung. Diese wird dem Versicherten seitens des Schwerpunktarztes nach Beratung vorgelegt und über die Fachklinik Bad Heilbrunn an die AOK, BARMER, DAK, TK, BKK übermittelt. Die AOK, BARMER, DAK, TK, BKK genehmigt die stationäre Behandlung.

Die Klinik passt ihre medizinischen Leistungen der jeweiligen Problemstellung bzw. dem Schweregrad der Erkrankung des Patienten an. Krankheitsrelevante Situationen werden gemeinsam mit dem Betroffenen auf seinem individuellen Niveau erarbeitet. Dabei wird ein tragbarer Umgang mit der eigenen Erkrankung entwickelt und bereits während des stationären Aufenthaltes intensiv eingeübt. Das sektorenübergreifende Versorgungsangebot zielt auf die Vermeidung von akuten und chronischen Stoffwechselentgleisungen, auch unter Belastungsbedingungen wie Sport oder Stress, ab. Ferner verfolgt es eine verbesserte Krankheitsakzeptanz, bei Bedarf mit Hilfe psychologischer Interventionen. Ein chronisch bestehendes diabetisches Fuß-Syndrom kann in der Abheilung unterstützt werden und damit Amputationen und Prothesenversorgung vermieden werden. Ferner sollen notwendige Lebensstiländerungen durch Imitation der häuslichen Verhältnisse besser trainiert werden, um die Nachhaltigkeit der Therapie zu sichern. Alle therapeutischen Schritte erfolgen in enger Absprache mit den Schwerpunktpraxen.

Die Patienten der Integrierten Versorgung erhalten folgende zusätzliche Leistungen:

• Regelmäßige Chefarztvisite
• Kostenloses Fernsehgerät
• Kostenlosen Telefonanschluss
• Kostenlose Tageszeitung

Das m&i-Diabetes- und Stoffwechselzentrum Bad Heilbrunn arbeitet modular und integrativ innerhalb einer fachmedizinischen Behandlungs- und Versorgungskette.

Als Partner stehen wir Akutkrankenhäusern, Diabetes-Schwerpunktpraxen und Hausärzten zur Verfügung. Die Fachklinik Bad Heilbrunn ist bei Bedarf auch in die Disease Management Programme (DMP) mit eingebunden und hat mit den großen Krankenkassen und leistungsfähigen Diabetes-Schwerpunktpraxen Verträge zur „Integrierten Versorgung“ geschlossen.

Auf unsere Kompetenz kann zugegriffen werden, wenn die bisherige Therapie ausgereizt ist, nicht richtig greift, sich Komplikationen abzeichnen, Spätfolgen zu behandeln sind. Oder wenn der betreuende Arzt spezielle Verfahren nicht selbst durchführt, wie eine komplizierte Insulinpumpentherapie oder Resistenzdurchbrechung bei schwer einstellbarem Diabetes.

• Diabetes- und Stoffwechselzentrum mit neu aufgebautem Herz-Kreislauf-Schwerpunkt (Kardiologie)
• Interdisziplinäre Behandlung mit Orthopädie, Neurologie und Nephrologie
• Kooperation mit Akutkrankenhäusern
• Schwerpunktpraxen (SPP), auch über Integrierte Versorgung
• Kooperation mit hausärztlich tätigen Praxen
• Präventionsprogramm bei Risiko für Diabetes oder Folgeerkrankungen